TROPHEE MIF-SCIENCES
BORDEREAU RECAPITULATIF DE PARTICIPATION AU CONCOURS PHOTO

  

    

    
CLIQUEZ POUR LE MODE D'EMPLOI DE CETTE FICHE...

  



A- PHOTOGRAPHE

Nom et Prénom : 


Adresse :



Ville : 

Pays :

Tél. (Dom.)

Tél.(Prof.)

E-Mail : 
        
Site WEB : 


Mention facultative : professionnel	 amateur

                
Age 


NB : La personne ci-dessus mentionnée doit être auteur des 
photographies présentées.
Tout cessionnaire des droits d'auteur de la photographie est invité 
à remplir la partie B ci-dessous.

Nombre de photos présentées :     (Maximum 5)
Joindre autant de fiches que de photos SVP
Souhaite le retour de mes photos non retenues (frais de retour à ma charge) : 
	 OUI

	 NON



		
	
	
	
	
	
Je soussigné(e):

auteur des photographies présentées au concours,

déclare sur l'honneur que les tirages envoyés n'ont pas fait l'objet 
de retouche numérique (En cas de doute, le jury se réserve le droit de 
réclamer l'original de la photo aux frais de l'auteur.), certifie avoir
pris connaissance du règlement du concours photographique Trophée 
Mif-Sciences et en accepte les dispositions.

Fait à : le :

Signature




Dossier à adresser à :

Concours photographique - Trophée MIF-SCIENCES
32, Avenue Saint-Jean de Beauregard
91400  ORSAY  (France)
Tél : 01.69.82.95.60 - Fax : 01.64.46.52.42 

Photocopies du bordereau autorisées

B - CESSIONNAIRE DES DROITS
     (Partie à remplir par l'organisme cessionnaire des droits, s'il y a lieu)
	 
Nom et Prénom:   

Organisme :         

Adresse :   

         

Ville:   
Pays: 
Tél :    
E-Mail: 
Site WEB: 

 Photocopies du bordereau autorisées


 
 
 
 


C - FICHE PHOTO
( A dupliquer    et à joindre completée avec chaque photo)

PHOTO N° 


NOM DU PHOTOGRAPHE : 

THEME : 
CATEGORIE : 

Titre (texte court) :


Lieu de prise de vue : (site, région, pays)


Technique (matériel, objectif, pellicule..) :




Texte de présentation :