>> INSCRIPTION CONCOURS PHOTO

- Available in English HERE -


A- PHOTOGRAPHE

Nom et Prénom : 


Adresse :


Ville : 

Pays :

Tél. (Dom.)

Tél.(Prof.)

E-Mail : 
        
Site WEB : 


Mention facultative : professionnel	 amateur
Age NB : La personne ci-dessus mentionnée doit être auteur des photographies présentées. Tout cessionnaire des droits d'auteur de la photographie est invité à remplir la partie B ci-dessous. Nombre de photos présentées : (Maximum 5) Joindre autant de fiches que de photos SVP Souhaite le retour de mes photos non retenues (frais de retour à ma charge) : OUI
NON
Je soussigné(e): auteur des photographies présentées au concours, déclare sur l'honneur que les tirages envoyés n'ont pas fait l'objet de retouche numérique (En cas de doute, le jury se réserve le droit de réclamer l'original de la photo aux frais de l'auteur.), certifie avoir pris connaissance du règlement du concours photographique Trophée Mif-Sciences et en accepte les dispositions. Fait à : le : Signature Dossier à adresser à : Concours photographique - Trophée MIF-SCIENCES 32, Avenue Saint-Jean de Beauregard 91400 ORSAY (France) Tél : 01.69.82.95.60 - Fax : 01.64.46.52.42 Photocopies du bordereau autorisées B - CESSIONNAIRE DES DROITS (Partie à remplir par l'organisme cessionnaire des droits, s'il y a lieu) Nom et Prénom: Organisme : Adresse : Ville: Pays: Tél : E-Mail: Site WEB: Photocopies du bordereau autorisées C - FICHE PHOTO ( A dupliquer et à joindre completée avec chaque photo) PHOTO N° NOM DU PHOTOGRAPHE : THEME : CATEGORIE : Titre (texte court) : Lieu de prise de vue : (site, région, pays) Technique (matériel, objectif, pellicule..) : Texte de présentation :

© MIF-SCIENCES / Marque Déposée